Unidad de Parto Integral

Criterios de ingreso a UPI y manejo general del trabajo de parto activo en HRR

Suena el teléfono en la estación de matronería de la Unidad de Parto Integral y ya sabemos que van a traernos a una usuaria, que puede venir desde Embarazo patológico (SPP con esquema de maduración pulmonar completa, inducción de trabajo de parto exitosa, etc) o desde Urgencia Mater con trabajo de parto activo. La Unidad de Parto Integral está compuesta por 8 UPIs, que son habitaciones individuales que cuentan con una cama que se puede adaptar tanto para trabajo de parto como para el parto, unidad de atención inmediata del recién nacido y estación de enfermería para preparación de medicamentos, equipadas además con balón kinésico y sillas para acompañante y usuaria. 

Se nos entregó un documento realizado por el servicio de maternidad del HRR que protocoliza el gobierno del trabajo de parto y puerperio fisiológico, basado en bibliografía como la Guía Perinatal 2015 del MINSAL, el Manual de atención personalizada del proceso reproductivo del MINSAL, el manual de Ginecología y Obstetricia de la PUC, etc. En este documento se puede encontrar a grandes rasgos el esquema que a continuación presento, de elaboración propia y basado completamente en dicho protocolo. 

Si bien el protocolo recoge evidencia de diferentes fuentes y en general son recomendaciones A, y dice ser apegado a la norma de atención integral del parto, me parece que debiera ser modificado en alguno de sus puntos, los cuales expondré en la sección "De la humanización del parto y nuestro aporte USS". (Finalmente la subrogante de la subdirectora del servicio de maternidad nos pidió como internos USS que modificaramos y actualizáramos el protocolo de parto antes mencionado y en el que se basa toda esta sección; el archivo correspondiente al nuevo protocolo será expuesto en la sección "De la humanización del parto y nuestro aporte USS")

Debido al uso transversal de conducción oxitócica, es posible ver casos de hiperdinamia que se manejan simplemente disminuyendo el goteo en 12ml/hora y administrando SF o SRL. Sin embargo, si esta hiperdinamia estuviera acompañada de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA), evidenciado por la alteración severa de la frecuencia cardiaca fetal, o si el SFA se manifestara únicamente por un registro positivo para hipoxia fetal (MEFI tipo III), se debe dar aviso inmediato a médico para que evalúe la situación y ejecutar inmediatamente la resucitación intrauterina con Nitroglicerina según norma HRR para la recuperación de LCF durante 4-5 minutos, tiempo que debe ser usado para trasladar a la usuaria a pabellón para cesárea de urgencia.

Manejo del dolor en trabajo de parto

Como se mencionó anteriormente, cada UPI cuenta con un balón kinésico para uso de la paciente. Debido a que este método está sujeto a una desconexión del monitor cardiofetal, la norma dice que se debe acompañar a la usuaria durante el proceso. Sin embargo, sólo se aplica el control de LCF cada 15 minutos.

Cabe destacar que el uso de anestesia peridural en el servicio es frecuente y a libre demanda, siempre y cuando la usuaria tenga más de 5cm de dilatación al momento de solicitarla o manifestar dolor.

Más reparos sobre este tema serán expuestos en la sección "De la humanización del parto y nuestro aporte USS".

Prueba de Trabajo de Parto e indicación de Cesárea

Se considerará en prueba de trabajo de parto a toda usuaria con pelvis no probada para la estimación de peso fetal de la última ecografía y durante las primeras dos horas de estadía en la UPI desde que ella cuente con membranas rotas, anestesia peridural y dinámica uterina efectiva espontánea o inducida con oxitocina (considerando 4-5 en 10 minutos, de frecuencia regular y buena intensidad). 

Si durante estas dos horas no se observa un avance en la dilatación (al menos 1cm/hr en primigestas y 1.5cm/hr en multíparas) o descenso del polo fetal, se solicitará evaluación a médico para que sea él o ella quien de la indicación de cesárea o de continuación de conducción del trabajo de parto. 

Conducción y atención del expulsivo

El protocolo HRR recomienda no hacer pujar a la madre en forma innecesaria una vez alcanzada la dilatación completa, así como también recomienda favorecer la continuidad de la atención por la misma matrona/matrón durante el preparto y parto.

Debido a que en la etapa expulsiva el feto debe tolerar mayor dificultad en su intercambio gaseoso placentario y mayor compresión sobre su cabeza, es que se recomienda auscultar LCF entre pujo y pujo.

Finalmente recomienda estimular a la parturienta a la adopción de posiciones más verticales de acuerdo a su preferencia, evitando el uso de la posición ginecológica para el parto.

Las camas de parto de las UPI se pueden acomodar y pudieran permitir partos más verticales, contando también con un marco que se puede adosar para que la usuaria se afirme de él para pujar. Sin embargo, se indica siempre posición ginecológica y el personal no está capacitado para atender partos en otras posiciones ni para colocar el marco en la cama. 

No se recomienda el uso de episiotomía profiláctica, pero se estila realizarla en las usuarias que no tengan pelvis probada para la estimación de peso fetal de la última ecografía o según criterio de la matrona/matrón. 

Atención del alumbramiento y puerperio inmediato

 Si bien la placenta se desprende sola en la mayoría de los casos, aprox 10 minutos después del nacimiento, la norma HRR recomienda un manejo activo del alumbramiento, específicamente el alumbramiento corregido o aquel que utiliza maniobra de Credé. Finalmente se administran 10UI de oxitocina en suero y/o 5UI de oxitocina directa, según sea el sangrado posterior al alumbramiento.
Se favorecerá apego dejando RN abrigado al pecho durante la atención del alumbramiento. La atención inmediata del RN será mientras se revise canal de parto y realicen las suturas correspondientes. Luego este se devolverá al pecho materno y se fomentará lactancia precoz, a menos que la matrona/matrón encargada de la ATI considere que el RN debe dejarse en la sala de transición o que el pediatra indique hospitalización.