Caso Clínico Ginecológico
Ingresa a urgencia máter:
G1P1A0 de 41 años, sin uso de MAC. Refiere sangramiento vaginal moderado a severo desde hace 3 meses, que aumenta en volumen al hacer fuerza, siendo profuso y constante hace 3 horas.
Antecedentes mórbidos personales: Usuaria refiere sangrado vaginal moderado-abundante que fue evaluado por ginecólogo privado al cabo de 1 mes, quien solicitó una ecografía transvaginal que arrojó como resultado la presencia de un pólipo endometrial fúndico de 21mm, y un hemograma con hematocrito en 30% y hemoglobina en 10 g/dL. Debido a la anemia leve se le indicó tomar 2 comprimidos de sulfato ferroso en la mañana y 2 en la noche y control en 3 meses para evaluar evolución del pólipo. Desde estas indicaciones ha transcurrido 2 meses, en que la usuaria no ha presentado cambios en el cuadro clínico.
Refiere no estar bajo MAC debido a deseo de embarazo desde hace un año.
Antecedentes mórbidos familiares: HTA madre, DMII padre.
Antecedentes quirúrgicos: (-)
Alergias: metamizol.
Medicamentos de uso frecuente: Sulfato Ferroso 2 comprimidos (80mg hierro elemental) cada 12 horas, hace 2 meses.
Alcohol: (+) ocasional.
TBQ: (-).
Drogas: niega.
CSV: PA 98/66 mmHg - FC 95 x' - FR 22 x' - T°Ax 36,7°C - SatO2 97%
Peso: 78kg
Altura: 1,65 mts
IMC: 28,7
Usuaria en BEG, CLOTE, letárgica. Al examen físico se observan mucosas faciales pálidas, piel indemne no sudorosa. No se palpan ganglios en cuello ni axilas. Mamas sanas. ABD sensible a la palpación en hipogastrio. Genitales se observan indemnes y se evidencia sangrado constante y abundante, fresco. A la especuloscopía se corrobora sangrado por OCE y se descartan lesiones en paredes vaginales o cérvix. Al TVBM se palpa útero levemente aumentado de tamaño y sensible a la palpación, sin masas anexiales, sin dolor a la movilización cervical.
Tomo muestra sanguínea para Coulter (hct/hb rápido) y B-HCG y solicito evaluación médica para ecografía de urgencias.
Hb: 8g/dL - Hct: 24g/dL - B-HCG <1,0 mUi/mL
Conclusión ECO TV: Endometrio de 17mm, pólipo endometrial fúndico de 26mm.
Indicaciones médicas: continuar esquema de 160mg al día de hierro elemental y 200mg de celecoxib al día. Control con ginecólogo en fecha prevista. De alta a domicilio.
Son formaciones pedunculadas que se proyectan a la cavidad uterina debido a un crecimiento hiperplásico de glándulas y estroma endometrial. Están formados por un eje conjuntivo vascular, músculo liso y vasos sanguíneos de paredes engrosadas. Dicha hiperplasia endometrial es de tipo monoclonal y está inducida por la sobre-expresión de la aromatasa endometrial y la mutación de genes relacionados. Los pólipos expresan receptores de estrógeno y progesterona, por lo que son sensibles a los cambios hormonales propios del ciclo menstrual.
Habitualmente se encuentran en mujeres mayores de 50 años y perimenopáusicas, viéndose una considerable disminución del cuadro en postmenopáusicas. Si bien generalmente son asintomáticos, se les adjudica aproximadamente el 25% de las metrorragias en la perimenopausia.
El cuadro clínico característico es de sangrados acíclicos y menstruaciones abundantes (metrorragias y/o hipermenorreas) y dificultades para lograr embarazos, así como abortos espontáneos a repetición.
Los exámenes que ayudarán a diagnosticar los pólipos endometriales son principalmente la ecotomografía transvaginal y la histeroscopía, además del estudio histológico para diagnóstico diferencial de hiperplasia endometrial y CA endometrio.
El tratamiento para los pólipos endometriales dependerá de su sintomatología, siendo la sección con asa eléctrica el de primera elección por sobre el legrado.
Previo al tratamiento quirúrgico, se puede considerar tratamiento médico. Habitualmente en Chile se utiliza mucho el acetato de medroxiprogesterona para patologías relacionadas con aumento del sangrado menstrual o irregularidad de este, sin embargo, esta progestina se relaciona con una importante pérdida de minerales óseos en la mujer. Por otro lado, estudios recientes han demostrado que el dienogest reduce considerablemente las patologías endometriales (especialmente la endometriosis). Su mecanismo de acción se asocia a una inhibición moderada de la secreción de gonadotropinas, disminuyendo a su vez la producción endógena de estradiol. En dosis continuas de 2mg VO, el dienogest induce a un estado hipoestrogénico - hipergestagénico, causando una decidualización del tejido endometrial y atrofia del mismo. También se ha demostrado que el dienogest tiene una acción antiproliferativa y anti-inflamatoria en el tejido endometrial, tanto in vitro como in vivo.
(Revisa el paper completo acá)
En lo personal, y teniendo en cuenta el grosor endometrial y aumento de tamaño del pólipo, yo hubiera indicado tratamiento con dienogest 2 mg c/24h + 200mg de celecoxib c/24h a seguir durante el tiempo que falta para que la usuaria acuda nuevamente a control con ginecólogo, con el fin de disminuir sangrado y volumen del pólipo. Respecto a la anemia moderada que ahora presenta, hubiera aumentado la dosis a 240mg al día de hierro elemental, dividido en 2 comprimidos c/8horas. Finalmente, antes de darla de alta a domicilio, le hubiera perfundido 1gr EV de ácido tranexámico en 500cc de SRL para aumentar volemia y PA, y disminuir metrorragia.
G1P1A0 de 41 años, sin uso de MAC. Refiere sangramiento vaginal moderado a severo desde hace 3 meses, que aumenta en volumen al hacer fuerza, siendo profuso y constante hace 3 horas.
Antecedentes mórbidos personales: Usuaria refiere sangrado vaginal moderado-abundante que fue evaluado por ginecólogo privado al cabo de 1 mes, quien solicitó una ecografía transvaginal que arrojó como resultado la presencia de un pólipo endometrial fúndico de 21mm, y un hemograma con hematocrito en 30% y hemoglobina en 10 g/dL. Debido a la anemia leve se le indicó tomar 2 comprimidos de sulfato ferroso en la mañana y 2 en la noche y control en 3 meses para evaluar evolución del pólipo. Desde estas indicaciones ha transcurrido 2 meses, en que la usuaria no ha presentado cambios en el cuadro clínico.
Refiere no estar bajo MAC debido a deseo de embarazo desde hace un año.
Antecedentes mórbidos familiares: HTA madre, DMII padre.
Antecedentes quirúrgicos: (-)
Alergias: metamizol.
Medicamentos de uso frecuente: Sulfato Ferroso 2 comprimidos (80mg hierro elemental) cada 12 horas, hace 2 meses.
Alcohol: (+) ocasional.
TBQ: (-).
Drogas: niega.
CSV: PA 98/66 mmHg - FC 95 x' - FR 22 x' - T°Ax 36,7°C - SatO2 97%
Peso: 78kg
Altura: 1,65 mts
IMC: 28,7
Usuaria en BEG, CLOTE, letárgica. Al examen físico se observan mucosas faciales pálidas, piel indemne no sudorosa. No se palpan ganglios en cuello ni axilas. Mamas sanas. ABD sensible a la palpación en hipogastrio. Genitales se observan indemnes y se evidencia sangrado constante y abundante, fresco. A la especuloscopía se corrobora sangrado por OCE y se descartan lesiones en paredes vaginales o cérvix. Al TVBM se palpa útero levemente aumentado de tamaño y sensible a la palpación, sin masas anexiales, sin dolor a la movilización cervical.
Tomo muestra sanguínea para Coulter (hct/hb rápido) y B-HCG y solicito evaluación médica para ecografía de urgencias.
Hb: 8g/dL - Hct: 24g/dL - B-HCG <1,0 mUi/mL
Conclusión ECO TV: Endometrio de 17mm, pólipo endometrial fúndico de 26mm.
Indicaciones médicas: continuar esquema de 160mg al día de hierro elemental y 200mg de celecoxib al día. Control con ginecólogo en fecha prevista. De alta a domicilio.
¿Qué es un pólipo endometrial?
Son formaciones pedunculadas que se proyectan a la cavidad uterina debido a un crecimiento hiperplásico de glándulas y estroma endometrial. Están formados por un eje conjuntivo vascular, músculo liso y vasos sanguíneos de paredes engrosadas. Dicha hiperplasia endometrial es de tipo monoclonal y está inducida por la sobre-expresión de la aromatasa endometrial y la mutación de genes relacionados. Los pólipos expresan receptores de estrógeno y progesterona, por lo que son sensibles a los cambios hormonales propios del ciclo menstrual.
Habitualmente se encuentran en mujeres mayores de 50 años y perimenopáusicas, viéndose una considerable disminución del cuadro en postmenopáusicas. Si bien generalmente son asintomáticos, se les adjudica aproximadamente el 25% de las metrorragias en la perimenopausia.
El cuadro clínico característico es de sangrados acíclicos y menstruaciones abundantes (metrorragias y/o hipermenorreas) y dificultades para lograr embarazos, así como abortos espontáneos a repetición.
¿Cómo se diagnostican?
Los exámenes que ayudarán a diagnosticar los pólipos endometriales son principalmente la ecotomografía transvaginal y la histeroscopía, además del estudio histológico para diagnóstico diferencial de hiperplasia endometrial y CA endometrio.
¿Cómo se tratan?
El tratamiento para los pólipos endometriales dependerá de su sintomatología, siendo la sección con asa eléctrica el de primera elección por sobre el legrado.
Previo al tratamiento quirúrgico, se puede considerar tratamiento médico. Habitualmente en Chile se utiliza mucho el acetato de medroxiprogesterona para patologías relacionadas con aumento del sangrado menstrual o irregularidad de este, sin embargo, esta progestina se relaciona con una importante pérdida de minerales óseos en la mujer. Por otro lado, estudios recientes han demostrado que el dienogest reduce considerablemente las patologías endometriales (especialmente la endometriosis). Su mecanismo de acción se asocia a una inhibición moderada de la secreción de gonadotropinas, disminuyendo a su vez la producción endógena de estradiol. En dosis continuas de 2mg VO, el dienogest induce a un estado hipoestrogénico - hipergestagénico, causando una decidualización del tejido endometrial y atrofia del mismo. También se ha demostrado que el dienogest tiene una acción antiproliferativa y anti-inflamatoria en el tejido endometrial, tanto in vitro como in vivo.
(Revisa el paper completo acá)
Conclusión
En lo personal, y teniendo en cuenta el grosor endometrial y aumento de tamaño del pólipo, yo hubiera indicado tratamiento con dienogest 2 mg c/24h + 200mg de celecoxib c/24h a seguir durante el tiempo que falta para que la usuaria acuda nuevamente a control con ginecólogo, con el fin de disminuir sangrado y volumen del pólipo. Respecto a la anemia moderada que ahora presenta, hubiera aumentado la dosis a 240mg al día de hierro elemental, dividido en 2 comprimidos c/8horas. Finalmente, antes de darla de alta a domicilio, le hubiera perfundido 1gr EV de ácido tranexámico en 500cc de SRL para aumentar volemia y PA, y disminuir metrorragia.
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